湖南省煤礦安全監(jiān)察局日前發(fā)布了湖南源江山煤礦“11·29”重大透水事故調(diào)查報(bào)告。2020年11月29日，湖南省衡陽(yáng)市耒陽(yáng)市導(dǎo)子煤業(yè)有限公司源江山煤礦（以下簡(jiǎn)稱源江山煤礦）發(fā)生重大透水事故，造成13人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失3484.03萬(wàn)元。

事故直接原因

源江山煤礦超深越界在-500m水平61煤一上山巷道式開(kāi)采急傾斜煤層，在礦壓和上部水壓共同作用下發(fā)生抽冒，導(dǎo)通上部導(dǎo)子二礦-350m～-410m采空區(qū)積水，老空積水迅速潰入源江山煤礦-500m水平，并迅速上升穩(wěn)定至-465m，導(dǎo)致井巷被淹造成重大人員傷亡。

事故間接原因

01 源江山煤礦

1.非法開(kāi)采國(guó)家資源，隱瞞超深越界行為。2020年5月橫穿導(dǎo)子二礦井田開(kāi)始開(kāi)采國(guó)家資源，累計(jì)越界巷道4000米、超深103m；通過(guò)篡改巷道真實(shí)標(biāo)高、不在圖紙上標(biāo)注、井下設(shè)置假國(guó)土密閉、不安裝安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等方式蓄意隱瞞超深越界行為。

2.違法組織生產(chǎn)，對(duì)抗政府部門監(jiān)管。該礦在煤礦安全生產(chǎn)許可證注銷、未取得技改手續(xù)情況下，以整改之名違法組織生產(chǎn)，僅2020年違法生產(chǎn)出煤5.56萬(wàn)噸；通過(guò)在工業(yè)廣場(chǎng)入口處設(shè)置門哨、蓄意安排駐礦盯守員居住在遠(yuǎn)離出煤井口、擅自拆除提升絞車和入井鋼軌封條、夜間提煤期間切斷出煤井口視頻監(jiān)控電源等手段，有組織有計(jì)劃地對(duì)抗地方政府和部門監(jiān)管。

3.違章指揮，冒險(xiǎn)蠻干。該礦安全紅線缺失，違章指揮在老空水淹區(qū)域下開(kāi)采急傾斜煤層；作業(yè)人員心存僥幸，冒險(xiǎn)蠻干，頂水作業(yè)，事故前1小時(shí)出現(xiàn)明顯透水征兆后，未及時(shí)從危險(xiǎn)區(qū)域撤出作業(yè)人員。

4.安全管理混亂，主體責(zé)任不落實(shí)。該礦未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未按規(guī)定設(shè)置安全管理職能部門，未配備相關(guān)安全管理人員；“三專兩探一撤”措施嚴(yán)重缺失，未配備防治水專業(yè)技術(shù)人員和探放水設(shè)備；將井下采掘工作面承包給多個(gè)包工隊(duì)，以包代管；違規(guī)申領(lǐng)、使用和存放火工品；-500m水平采用剃頭下山開(kāi)采、坑木支護(hù)、壓風(fēng)管路供風(fēng)、巷道式放頂煤多頭面組織生產(chǎn)。

02 導(dǎo)子二礦

1.非法開(kāi)采國(guó)家資源、違法組織生產(chǎn)。礦井主、副斜井直接落在未劃定礦權(quán)國(guó)家資源區(qū)域，經(jīng)實(shí)測(cè)越界巷道總長(zhǎng)度達(dá)4002米；在煤礦安全生產(chǎn)許可證注銷后，仍然違法組織生產(chǎn)，僅2020年違法生產(chǎn)出煤 5.16萬(wàn)噸。

2.相互連通、冒險(xiǎn)蠻干。導(dǎo)子二礦井下有6處越界巷道與周邊礦井連通，造成采掘混亂；采用剃頭下山開(kāi)采源江山煤礦事故區(qū)域上方國(guó)家資源后，采空區(qū)積水達(dá)4.2萬(wàn)m3未及時(shí)排放，造成嚴(yán)重水患。

03 中介機(jī)構(gòu)

湖南省煤田地質(zhì)局第一勘探隊(duì)耒陽(yáng)項(xiàng)目部嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，明知源江山煤礦設(shè)置的活動(dòng)鐵門和孔格狀結(jié)構(gòu)國(guó)土密閉不符合要求，未向自然資源部門提出立即整改意見(jiàn)；測(cè)量源江山煤礦巷道走過(guò)場(chǎng)，出具的巷道測(cè)量鑒定報(bào)告結(jié)論與源江山煤礦真實(shí)開(kāi)采情況嚴(yán)重不符。

04 地方政府和相關(guān)部門

一是耒陽(yáng)市自然資源部門檢查煤炭資源走過(guò)場(chǎng)、搞形式，對(duì)中介機(jī)構(gòu)拍照的煤礦國(guó)土密閉、巷道測(cè)量鑒定結(jié)論不審核、不把關(guān)，將中介機(jī)構(gòu)作為自己失職失責(zé)的“擋箭牌”，違規(guī)為源江山煤礦申請(qǐng)上報(bào)辦理采礦許可證延續(xù)業(yè)務(wù)；衡陽(yáng)市自然資源部門監(jiān)管職責(zé)缺失，未履行煤炭資源監(jiān)管職責(zé)。

二是耒陽(yáng)市煤礦安全監(jiān)管工作不到位。發(fā)現(xiàn)源江山煤礦違法生產(chǎn)線索后，未進(jìn)一步核實(shí)，未如實(shí)向耒陽(yáng)市綜合行政執(zhí)法局移送源江山煤礦違法生產(chǎn)案件。明知源江山煤礦不符合申請(qǐng)火工品條件，仍然創(chuàng)立名目違規(guī)審批火工品供應(yīng)計(jì)劃；耒陽(yáng)市綜合行政執(zhí)法局不正確履行職責(zé)，查實(shí)源江山煤礦違法生產(chǎn)行為后，未依法處置；衡陽(yáng)市煤礦安全監(jiān)管部門不作為，未按規(guī)定組織對(duì)耒陽(yáng)市煤礦開(kāi)展安全檢查和綜合督查。

三是公安機(jī)關(guān)火工品審批和管理把關(guān)不嚴(yán)。耒陽(yáng)市公安機(jī)關(guān)長(zhǎng)期違規(guī)向證照或技改手續(xù)不全的煤礦批供火工品，違規(guī)將封條交由煤礦自行封存火工品；衡陽(yáng)市公安機(jī)關(guān)在源江山煤礦安全生產(chǎn)許可證注銷的情況下，違規(guī)在民爆物品信息管理系統(tǒng)保留并激活源江山煤礦《非營(yíng)業(yè)性爆破作業(yè)單位許可證》，未對(duì)源江山煤礦火工品清退、收繳情況進(jìn)行跟蹤督查。

四是駐地煤礦監(jiān)察分局監(jiān)督檢查不到位，向耒陽(yáng)市人民政府下達(dá)的建議書只停留在發(fā)函告知層面，沒(méi)有跟蹤落實(shí)。

五是耒陽(yáng)市人民政府未正確處理安全與發(fā)展關(guān)系，未真正汲取事故教訓(xùn)，造成同類事故重復(fù)發(fā)生；抓安全生產(chǎn)工作方面存在形式主義、官僚主義，造成煤炭資源管理、火工品管控和煤礦安全監(jiān)管失控，本地區(qū)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)秩序長(zhǎng)期混亂；衡陽(yáng)市人民政府未按要求對(duì)耒陽(yáng)市煤礦安全生產(chǎn)工作開(kāi)展督促檢查。

該起事故中，65人被追究責(zé)任，其中：

涉事煤礦實(shí)際控制人、董事長(zhǎng)、法人代表等16人已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施；另有涉事煤礦4人和中介機(jī)構(gòu)2人建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；

涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法的耒陽(yáng)市政府原分管副市長(zhǎng)等11人被湖南省紀(jì)委監(jiān)委立案審查調(diào)查并采取留置措施；

湖南省應(yīng)急廳分管負(fù)責(zé)人、衡陽(yáng)市政府分管副市長(zhǎng)、耒陽(yáng)市原市委書記、市長(zhǎng)等32人因存在失職失責(zé)被給予黨紀(jì)政務(wù)處分。