國家安全生產監(jiān)督管理總局13日全文公布了阜新礦業(yè)集團孫家灣煤礦海州立井“2·14”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告。調查報告認定，這是一起責任事故。事故直接原因是：沖擊地壓造成3316工作面風道外段大量瓦斯異常涌出，3316風道里段掘進工作面局部停風造成瓦斯積聚，致使回風流中瓦斯?jié)舛冗_到爆炸界限；工人違章帶電檢修照明信號綜合保護裝置，產生電火花引起瓦斯爆炸。而事故的間接原因，則是海州立井在生產、安全和機電管理等方面存在較多管理上的問題。

　　礦難發(fā)生三個月來，記者也一直在追蹤采訪。當了解到的情況逐漸印證了上面這個結論時，記者心中真是五味雜陳。

　　為既是受害者又是肇事者的電工

　　探究孫家灣礦難，第一個關鍵問題是：瓦斯爆炸是怎么發(fā)生的？井下瓦斯爆炸有三個必要條件：有氧氣、瓦斯?jié)舛瘸�限、有火源。其中后兩點是要害。在此次事故中，瓦斯大量涌出與事前發(fā)生的里氏２．５級礦震有關，尚可在一定程度上看作“天災”；而最終引發(fā)爆炸的是工人帶電檢修產生的火花，則是典型的“人禍”。

　　假如災難沒有發(fā)生，那就是一次再普通不過的井下作業(yè)。起爆點不在后來傷亡最多的工作面，也不在受到探測儀重點監(jiān)視的高危區(qū)域，而是位于平時只起輔助作用的一段小巷道內。當時在那里作業(yè)的幾個工人正按計劃挪一臺風機，檢修照明信號綜合保護裝置，改動電源線。如果他們嚴格按規(guī)程操作，先斷電，再檢修，就不會產生火花，但是在龐雜的生產現場，為了省力，在一些程序細節(jié)上偷懶的行為并不少見。

　　然而，死神沒有放過這次機會。違章電工和他的２００多名工友一道遇難———又一次，受害者也是肇事者。

　　為本有機會得救的兩百多條生命

　　至少有兩個機會，有可能阻止這次災難的發(fā)生。

　　其一，假如肇事電工按規(guī)定帶便攜式甲烷檢測儀下井，在井下作業(yè)前先把周圍環(huán)境檢測一遍，發(fā)現瓦斯?jié)舛瘸瑯司蛻�當立即停止作業(yè)，而他恰恰沒帶便攜儀，檢修時也就不會察覺身邊瓦斯?jié)舛纫堰_到爆炸臨界值。國務院事故調查組發(fā)現，不僅這個電工沒帶便攜儀，孫家灣礦幾乎所有電工都不帶。

　　其二，在礦震發(fā)生和瓦斯爆炸之間有１１分鐘間隔。在此期間，如果及時斷電，就不會產生電火花；如果立即撤出礦工，即使發(fā)生爆炸，也能減少傷亡。在那１１分鐘里發(fā)生了什么？國家煤礦安全監(jiān)察局一位官員說：“監(jiān)測儀器已經發(fā)出了瓦斯?jié)舛瘸�限的警報，但監(jiān)測中心的值班人員沒有果斷下令斷電，因為他沒有這個權限，他必須逐級向上匯報，請示值班礦長，而領導則指示他再查一下什么原因造成的，他再把電話打到井下……這一個循環(huán)下來，十幾分鐘就過去了。”

　　為“人海戰(zhàn)術”造成的重大傷亡

　　規(guī)模頂多只能算個中型煤礦的孫家灣礦，怎么能一次死那么多人？國務院事故調查組專家的一致看法是，井下作業(yè)人員過多。出事當天，該礦井下礦工竟有５７４人。僅１５０多米長的３３１５工作面就有７０多人，相當于不到兩米一個人，事發(fā)后全軍覆沒。

　　周世寧認為這是典型的“人海戰(zhàn)術”。他說，這種工作面，以這個礦的機械化程度來看，只要十幾個人就夠了。解釋這種狀況時，當地政府一位負責人說，阜新是個貧困地區(qū)，下崗職工多，而煤炭資源又趨于枯竭，煤礦正在萎縮，所以只好“兩個人的飯三個人、四個人吃”。

　　這也許是一個客觀原因，但只是問題的一面。國家煤礦安全監(jiān)察局一位官員說：“正常來說，煤礦的開采、掘進、維修各工種應該在時間和空間上分開，交替作業(yè)。而孫家灣礦工作面安排得過于密集，在這種情況下，巷道受開采影響太大，不得不經常維修；另外，這個礦的開采和掘進安排得也非常緊張。這樣，在一個本來只應有一個工種的狹窄區(qū)域里，就出現了多工種人員同時作業(yè)的局面。”孫家灣礦為什么把生產安排得這樣緊張？主要目的還是追求產量。

　　為重效益、輕安全的超產思想

　　記者看到，在孫家灣煤礦的顯著位置上貼有“效益至上”的大幅標語。國家煤礦安全監(jiān)察局局長趙鐵錘說，這顯然沒有把“安全第一”放在首位，仍存在重生產、輕安全，重效益、輕安全的思想。

　　這個礦是否存在為了追求經濟效益超能力組織生產的情況？接受采訪時，一位礦領導說，該礦設計能力是年產１５０萬噸，２００４年實際產量１４８萬噸，并沒有超產。而記者從國家煤礦安全監(jiān)察局了解到，由于部分安全系統布置不合理，該礦１５０萬噸的設計產能至今未通過驗收，其核定生產能力只有９０萬噸。

　　多位專家認為，超產是這次強度并不太大的瓦斯爆炸造成慘重傷亡的主要原因之一。事發(fā)前，為了方便密集開采，孫家灣礦在發(fā)生爆炸的３３１６工作面與鄰近的３３１５工作面之間打通了兩條不符合規(guī)定的聯絡巷道，致使兩個工作面沒有形成獨立的通風系統。假如沒有這兩條巷道，３３１５工作面的１３７名死者中有相當一部分遭受波及的程度就可能大大降低。

　　為那些只培訓３天就下井的礦工

　　電工是煤礦的特殊工種，必須經過嚴格培訓，考試合格后方能持證上崗。而此次礦難違章作業(yè)引爆瓦斯的電工是礦上外包隊的民工，未經培訓，違章上崗。

　　在孫家灣礦從事日常井下作業(yè)的有兩個外包隊農民工，共１４９人，在這次事故中遇難４０多人。記者發(fā)現，礦上對這些工人實行由包工頭以包代管的管理方式，沒有簽訂用工合同，也缺乏安全培訓。當被問到這個問題時，外包隊一位陳姓礦工頗有把握地說：“上崗前礦上對我們都培訓了，培訓了整整３天呢。”他不知道，正式礦工下井前要培訓３個月。且不論礦工素質，就連孫家灣礦的礦長———５８歲的宋佳木也只有小學文化，難以承擔起管理復雜礦井的職責，這是該礦管理不到位的重要原因之一。本組稿件均據新華社

　　最新消息

　　33名責任人受處理

　　國家安全生產監(jiān)督管理總局13日公布了對阜新礦難33名責任人的處理情況。

　　根據事故調查結果，阜新礦難事故調查領導小組和事故責任追究領導小組依照有關規(guī)定，對33名事故責任人提出處理建議。國務院常務會議同意這些處理建議，決定對負有領導責任的遼寧省人民政府副省長劉國強同志給予行政記大過處分；對阜新礦業(yè)（集團）有限責任公司董事長、總經理梁金發(fā)給予行政撤職、撤銷黨內職務，按照程序免去其董事長職務；孫家灣礦礦長宋加木等4人移交司法機關處理；其余27人分別給予行政撤職、行政降級、行政記大過、黨內嚴重警告、留用查看等黨紀政紀處分。

　　新聞鏈接

　　上海“4·29”火災系人為縱火

　　上海市公安局13日表示，經公安部門調查，4月29日凌晨發(fā)生在上海市高雄路一閑置廠房的特大火災系人為放火。日前，犯罪嫌疑人潘某被依法刑事拘留。

　　4月29日凌晨，上海市高雄路上一幢三層磚木結構房屋發(fā)生火災，共造成10人死亡、20人受傷。經消防部門勘驗，火災系一起人為放火案件。專案組經過偵查，很快鎖定犯罪嫌疑人潘某。潘某為女性，32歲，安徽省渦陽縣人，因個人感情糾葛而實施放火。