2005年2月14日15時(shí)，遼寧省阜新礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司孫家灣煤礦海州立井發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4968.9萬元。

　　事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院極為重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理、黃菊副總理和華建敏國(guó)務(wù)委員作出了重要批示。根據(jù)黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的指示和有關(guān)法律法規(guī)，國(guó)務(wù)院成立了"2.14"事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組和事故責(zé)任處理領(lǐng)導(dǎo)小組，事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)7名專家組成專家組協(xié)助事故調(diào)查。最高人民檢察院也派員參與了事故調(diào)查工作。

　　專家組和事故調(diào)查組多次下井勘察，多方調(diào)查取證，對(duì)相關(guān)資料反復(fù)分析，認(rèn)定了爆源，查明了事故原因，并認(rèn)定是一起責(zé)任事故。

　　事故直接原因是：沖擊地壓造成3316工作面風(fēng)道外段大量瓦斯異常涌出，3316風(fēng)道里段掘進(jìn)工作面局部停風(fēng)造成瓦斯積聚，致使回風(fēng)流中瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸界限；工人違章帶電檢修架子道距專用回風(fēng)上山8米處臨時(shí)配電點(diǎn)的照明信號(hào)綜合保護(hù)裝置，產(chǎn)生電火花引起瓦斯爆炸。

　　事故的間接原因主要是海州立井在生產(chǎn)、安全和機(jī)電管理等方面存在較多管理上的問題：

　　1.海州立井改擴(kuò)建工程及礦井生產(chǎn)技術(shù)管理混亂。超能力組織生產(chǎn)，造成采掘接替嚴(yán)重失調(diào)，331采區(qū)在無采區(qū)設(shè)計(jì)的情況下進(jìn)行作業(yè)，采區(qū)沒有專用回風(fēng)巷，采區(qū)下山未貫穿整個(gè)采區(qū)，邊生產(chǎn)邊延伸；該礦擅自修改設(shè)計(jì)，增加在3315皮帶道與3316風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷開口掘進(jìn)3316風(fēng)道，使3315綜放工作面與3316風(fēng)道掘進(jìn)面沒有形成獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，違反《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定,這是造成災(zāi)害擴(kuò)大的主要原因。

　　2.孫家灣煤礦海州立井"一通三防"、機(jī)電管理混亂。外包工隊(duì)井下特殊工種長(zhǎng)期違規(guī)無證上崗，違章帶電檢修電氣設(shè)備。瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)維護(hù)、檢修制度不落實(shí)，井下瓦斯傳感器存在故障，地面瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)聲音報(bào)警功能出現(xiàn)故障長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月，沒有進(jìn)行維修，致使事故當(dāng)天不能發(fā)出聲音報(bào)警。該起事故中產(chǎn)生火源的照明綜合保護(hù)裝置入井前未進(jìn)行檢驗(yàn)，致使假冒MA標(biāo)志的機(jī)電設(shè)備下井運(yùn)行。

　　3.孫家灣煤礦海州立井勞動(dòng)組織管理混亂，缺乏統(tǒng)一、有效的安全管理制度。在2003年7月1日至2004年3月31日期間，該礦在沒有審查外包工隊(duì)有關(guān)手續(xù)的情況下，兩次與外包工隊(duì)簽訂了勞務(wù)合同。2004年4月1日后，該礦在與外包工隊(duì)沒有續(xù)簽合同的情況下，非法使用外包工隊(duì)，且以包代管，對(duì)特殊工種不組織培訓(xùn)，無證違規(guī)作業(yè)；事故當(dāng)班入井人數(shù)574人，井下多工種交叉作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。

　　4.孫家灣煤礦海州立井管理混亂，有章不循。該礦配備有自救器和便攜瓦斯監(jiān)測(cè)儀，但基本無人佩帶；擔(dān)任礦生產(chǎn)值班任務(wù)的安監(jiān)科科長(zhǎng)擅自離開工作崗位，直至發(fā)生事故才回到工作崗位；瓦斯監(jiān)控值班室值班人員及有關(guān)負(fù)責(zé)人，在瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)報(bào)警后長(zhǎng)達(dá)11分鐘時(shí)間內(nèi)，沒有按規(guī)定實(shí)施停電撤人措施；防治沖擊地壓部門沒有嚴(yán)格執(zhí)行防治措施中的取屑次數(shù)規(guī)定，未能做好預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)工作；孫家灣煤礦安監(jiān)部門對(duì)海州立井管理中存在的重大安全隱患監(jiān)督檢查不力。

　　5.阜礦集團(tuán)公司及孫家灣煤礦重生產(chǎn)、輕安全，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視安全生產(chǎn)管理。集團(tuán)公司在孫家灣煤礦改擴(kuò)建工程尚未竣工的情況下，2005年為該礦下達(dá)超能力生產(chǎn)計(jì)劃，在該礦沒有采區(qū)設(shè)計(jì)的情況下，對(duì)該采區(qū)的采煤工作面設(shè)計(jì)進(jìn)行了審批，并對(duì)有關(guān)部門下達(dá)的限期整改等指令不及時(shí)進(jìn)行組織落實(shí)。集團(tuán)公司購(gòu)買的照明信號(hào)綜合保護(hù)裝置因進(jìn)貨管理不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)是假冒偽劣產(chǎn)品。

　　6.遼寧省煤炭工業(yè)局未認(rèn)真落實(shí)安全第一、預(yù)防為主的安全生產(chǎn)方針，未能正確履行工作職責(zé)。對(duì)阜礦集團(tuán)公司的安全生產(chǎn)管理不力，對(duì)孫家灣煤礦海州立井改擴(kuò)建工程疏于管理；對(duì)孫家灣煤礦海州立井2005年超能力組織生產(chǎn)監(jiān)管不力；沒有認(rèn)真落實(shí)2003年5月遼寧省政府領(lǐng)導(dǎo)針對(duì)遼寧煤礦安全監(jiān)察局提交的《關(guān)于阜新礦業(yè)集團(tuán)公司安全情況的報(bào)告》作出的批示；對(duì)阜礦集團(tuán)公司存在重大安全隱患，未有效組織檢查整改。

　　7.遼寧煤礦安全監(jiān)察局遼西分局(原阜新辦事處)在監(jiān)察執(zhí)法工作中，對(duì)孫家灣煤礦的安全監(jiān)察不到位。對(duì)海州立井331采區(qū)無設(shè)計(jì)、沒有采區(qū)專用回風(fēng)巷、采區(qū)未形成完整的通風(fēng)系統(tǒng)和該礦擅自修改設(shè)計(jì)增加3315皮帶道與3316風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷、使之未形成獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)等事故隱患，督促整改不到位。

　　根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組和事故責(zé)任追究領(lǐng)導(dǎo)小組依照有關(guān)規(guī)定，對(duì)33名事故責(zé)任者提出處理建議。

　　按照單位劃分：外包工隊(duì)1人，孫家灣煤礦17人，阜新集團(tuán)公司11人，遼寧省煤炭工業(yè)局2人，遼寧煤礦安監(jiān)局原阜新辦事處1人，省政府1人。

　　按責(zé)任類別劃分：已移交司法機(jī)關(guān)2人，建議移交司法機(jī)關(guān)2名，行政撤職13人，行政降級(jí)8人，行政記大過5人，留用查看一年1人，撤銷黨內(nèi)職務(wù)1人，黨內(nèi)嚴(yán)重警告1人。

　　按照職級(jí)劃分：省級(jí)干部1人，廳局級(jí)干部5人，礦處級(jí)干部18人，科級(jí)干部7人，一般干部2人。